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第一章 政策指南
第一部分 北京市基本医疗保险规定
一、北京市医疗保障体系的构成
二、关于单位和个人缴费
三、关于基本医疗保险个人账户
四、关于定点医院和《北京市医疗保险手册》
五、关于统筹基金
六、关于大额医疗费用互助资金
七、关于生育保险
第二部分 东方国众补充医疗保障
第二章 医保加入指南
第一部分 如何加入北京市基本医疗保险
第二部分 如何进行信息采集
第三章 就诊指南
第一部分 就诊范围
第二部分 门诊就医及开药
第三部分 急诊及急诊就医
第四部分 住院
第四章 报销指南
第一部分 报销概述
第二部分 门急诊医疗报销
第三部分 住院医疗报销
第四部分 子女医疗费报销
第五部分 东方国众女工生育保障
第六部分 东方国众计划生育保障
第七部分 自费及免除责任
第五章 东方国众其它健康类福利介绍
一、住院补贴保障
二、大病救助金保障
三、重疾安康保障
四、员工配偶综合保障
五、年度健康体检
六、健康管理助医卡
第六章 东方国众人身意外伤害保障
第一部分 北京市基本医疗保险规定
北京市人民政府于2001 年2 月20 日发布了《北京市基本医疗保险规定》（第68 号令），并于2005 年5 月 对其进行了部分修改：即《北京市基本医疗保险规定》（第158 号令）。为便于员工了解有关政策，特编发有关内容供您参考。
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一、北京市医疗保障体系的构成
1． 基本医疗保险基金：是医疗保障体系的基础，实行个人账户与统筹基金相结合，能够保障广大参 保人的基本医疗需求。主要用于支付一般的住院费用。
2． 大额医疗费用互助资金：是员工必须参加的，属于基本医疗保险的补充形式。主要用于支付门、 急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。
3． 企业补充医疗保险：是基本医疗保险的补充形式。用以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决的费用。
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二、关于单位和个人缴费
1. 医疗保险缴费基数怎样计算?
在职员工按本人上一年月平均工资为基数；
. 如职工上年月平均工资低于本市职工月平均工资60%的，应以社平的60%做为其缴费基数；
. 如职工上年月平均工资高于本市职工月平均工资300%的，应以社平的300%做为其缴费基数。
2. 医疗保险缴费比例是多少?
. 参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额４％以内的部分，列入成本。
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三、关于基本医疗保险个人账户
1. 什么是个人账户？金额如何体现？
个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分，构成个人账户。员工参加基本医疗保险后，社会保险基金管理中心为每一位员工在北京市商业银行建立一个专为基本医疗保险服务的活期存款专用账户，该账户资金用于员工支付医疗费用，并由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费期间将不拨付），使用方法同一般存折，但只能用于取钱。
2. 个人账户资金每月按什么标准计入？
个人账户资金 = 缴费基数 . 合计比例 （详见下表）
3. 个人账户能够支付哪些费用？
可以支付门、急诊医疗费用；到定点药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准金（含）以下的医疗费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用；个人账户超支部分由本人自理。
4. 对个人账户的资金是如何计息的？
个人账户的存储额按照当时银行活期存款利率计息，但不需要缴纳利息税。
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四、关于定点医院和《北京市医疗保险手册》
1. 定点医院可以选择几家？如何选择？
员工根据就近就医，方便管理. 的原则，在单位和居住区域内可选择四家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构（如社区卫生服务中心，级别一般为一级的医疗机构）。
2. 定点医院是如何划分等级的?
根据卫生行政部门医疗机构等级评审的规定，医疗机构共分为三级：三级医院指市级医院, 二级医院指区县级医院, 一级医院指社区卫生服务中心(地段医院)和乡镇卫生院。
3. 定点中医医院和定点专科医院的选择是如何规定的?
．医保规定的A 类定点医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。
．本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。
．参统人员也可将专科医院、A 类医院选为本人的4 家定点医疗机构之一，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。
4. 长期派驻外地工作的参保人员如何选择定点医院？
．长期派驻外地工作的参保人员，可选择当地2 家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构为个人就医的定点医院，在本市只能选择1 家定点医院（共3 家）。
．凡选定的异地医院须每年审批一次
5. 定点医疗机构如何变更？
员工选择的定点医疗机构在参统一年内不能变更，到期后如要求变更的，可提出申请，由单位统一办理。
6. 什么是《北京市医疗保险手册》?
作为验明本人身份，记录本人医疗保险相关个人信息，看病就医，并做本人转移关系时的专用手册， 不得丢失或借他人使用。
7. 什么是基本医疗保险条形码. ？
为方便参保人员就医，同时做好就诊实名制工作，提高定点医疗机构核实参保人员身份信息的工作效率，根据北京市劳动和社会保障局《关于加强北京市基本医疗保险门（急）诊医疗费用管理工作的通知》（京劳社医保发[2007]51 号）文件精神，制作. 基本医疗保险条形码.。
1） 条形码样式：
印有条形码的标签以虚线为界分上下两部分，上部分打印参保人的姓名、性别、医疗保险手册号码及对应的条形码；下部分则只打印单位名称。
2） 条形码正确粘贴的方法：
在确认条形码中本人信息无误后，将印有条形码的部分从标签纸上揭下，然后打开《北京市医疗保险手册》第一页，将条形码粘贴在左侧空白页（第一页的背面）的正中间。
3） 条形码的使用范围：
限于本市定点医疗机构的门（急）诊就医，及报销。
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五、关于统筹基金
1. 统筹基金可支付哪些费用?
主要支付住院治疗的费用。另外还可支付急诊抢救留观并收入住院治疗的费用（即住院前留观7 日内的医疗费用）、血液透析、恶性肿瘤放化疗和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
2. 统筹基金的起付标准是如何规定的？最高支付限额为多少？
员工住院需要个人自付起付标准金，然后进入统筹基金的报销范围。起付标准金按上一年本市职工年平均工资的10%左右确定，2001 年度为1300 元。个人在一年内第二次及以后住院，按上一年本市职工年平均工资的5%左右确定，2001 年度为650 元。累计最高支付限额按上一年本市职工年平均工资的4 倍左右确定，2007 年度为7 万元。（如有调整，以政府最新公布的标准为依据）
3. 统筹基金的支付比例是如何规定的?
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六、关于大额医疗费用互助资金
员工在一个年度内门、急诊医疗费用累计超过2000 元的部分，大额医疗费互助资金支付50%，个人负担50%，累计支付数额为2 万元/年；员工在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额7 万元以上部分的大额医疗费用，大额医疗互助资金支付70%，累计支付数额为10 万元/年。
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七、关于生育保险
1. 产前检查医疗费按照限额方式支付。其中：
1） 妊娠1 至12 周末前的产前检查费：520 元；
2） 妊娠1 至27 周末前的产前检查费：850 元；
3） 妊娠至分娩前的产前检查费：1400 元
2. 住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产的医疗费用，按照定额标准支付。其中：
1） 自然分娩的医疗费：三级医院1900 元、二级医院1800 元、一级医院1700 元；
2） 人工干预分娩的医疗费：三级医院2100 元、二级医院2000 元、一级医院1900 元；
3） 剖宫产不伴其他手术的医疗费：三级医院3800 元、二级医院3700 元、一级医院3500 元；
4） 剖宫产伴其他手术的医疗费：三级医院4400 元、二级医院4200 元、一级医院3800 元；
5） 以上分娩方式每增加一胎，费用在该分娩支付标准基础上加收10%
3. 门诊计划生育手术费用，按照限额方式支付。其中：
1） 门诊人工流产手术：三级医院270 元、二级医院260 元、一级医院250 元；
2） 门诊药物流产：三级医院360 元、二级医院350 元、一级医院340 元；
3） 门诊输卵管药物粘堵术：三级医院1420 元、二级医院1410 元、一级医院 1400 元；
4） 门诊输精管结扎术：三级医院1440 元、二级医院1430 元、一级医院1420 元；
5） 门诊输精管药物粘堵术：三级医院1390 元、二级医院1390 元、一级医院1380 元；
6） 门诊宫内节育器放置术：三级医院510 元、二级医院500 元、一级医院500 元；
7） 门诊宫内节育器取出术：三级医院360 元、二级医院360 元、一级医院350 元。
4. 住院计划生育手术费用按照定额标准支付。
1） 住院人工流产手术：三级医院970 元、二级医院950 元、一级医院920 元；
2） 符合计划生育规定因母婴原因需中止妊娠的中期引产术：三级医院2400 元、二级医院2300元、一级医院2100 元；
3） 住院输卵管结扎术：三级医院1700 元、二级医院1600 元、一级医院1500 元；
4） 计划生育复通手术，宫内节育器嵌顿、断裂、变形、异位或在绝经1 年后实施的取出宫内节育器手术的住院医疗费用，生育保险基金按项目付费方式支付。
员工在一个年度内门、急诊医疗费用累计超过 1800 元的部分，大额医疗费互助资金支付 50%，个人负担 50%，累计支付数额为 2 万元/年；员工在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额 7 万元以上部分的大额医疗费用，大额医疗互助资金支付 70%，累计支付数额为 10 万元/年。
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第二部分 东方国众补充医疗保障
一、 建立东方国众补充医疗保障的原因
补充社会医疗保险，保证员工享受医疗水平的连续性和稳定性，为公司及员工提供方便快捷的一站式报销服务。
二、 东方国众补充医疗保障的内容
1. 与基本医保相结合，在基本医保报销范围内，员工本人因门、急诊所发生的医疗费用的100%（或90%、80%）部分予以报销，因住院所发生的医疗费用100％予以报销，下无自付额，上无封顶；
2. 员工18 周岁以下的符合国家计划生育政策的独生子女（含双胞胎）门急诊、住院报销50％（药费，输血费，手术费、检查费、化验费），下无自付额， 上无封顶；
3. 女员工因围产及生育所发生的医疗费用（符合国家社保报销规定且社保未报销部分）100%报销， 封顶8000 元/年。
三、 员工享受东方国众补充医疗保障的基本条件
1. 员工所在的公司为其在东方国众进行了注册登记并参加了北京市基本医疗保险，同时以团体的形式在东方国众参加东方国众补充医疗保障；
2. 员工本人合格地通过了在指定医院的入职体检并基本完成了其相应的人事手续的办理；
3. 员工所在公司能根据合同规定的期限将每月的服务费按时地交到东方国众财务部门；
4. 员工在申请报销理赔时，必须符合《北京市基本医疗保险规定》有关规定以及本手册中所涉及的各项报销规定；
5. 员工及其所在公司与东方国众所签订的合同在有效期内。
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第二章 医保加入指南
第一部分 如何加入北京市基本医疗保险
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第二部分 如何进行信息采集
附：信息采集样表 点击此处下载
附：信息采集提示
准备工作：
1、两张1 寸免冠彩色近照；
2、身份证号码升位，持户口本至所在派出所变更即可；
医院选择：
1、不必直接选择A 类医院、专科医院及中医医院；定点专科医院只能看专科；
2、定点中医院不受科别和中西药的限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。
3、参统人员也可将专科医院选为本人的4 家定点医疗机构之一，报销办法同其它定点医疗机构规定。
4、选择医院时请考虑：
¨选择离家近的综合性医院
¨选择离单位近的综合性医院
¨选择医疗条件和设施水平好的综合医院
¨选择一家离家近的社区医院（第四项必选）
长期派驻外地的参保人员，可选择当地2 家县级（含）以上基本医保定点医院和本市1 家基本医保定点医院（共3 家）；
在电脑中保留自己填写的采集表电子版；
参保每满一年，可以到东方国众业务部办理. 重新选择. 就诊医院的手续。
附：北京市A 类医院名单：
协和医院、同仁医院、友谊医院、宣武医院、北京大学人民医院、北京大学第三医院、北京大学第一医院、中国中医研究院广安门医院、北京积水潭医院、首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市健宫医院、北京市房山区良乡医院 、中日友好医院、首都医科大学附属北京中医医院、北京大学首钢医院、北京市大兴区人民医院、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市石景山医院。
注：北京天坛医院、北京市石景山医院，自2007年11月1日起被评为A类医院。 以上医院于2007年10月23日起执行
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第一部分 就诊范围
一、本市门诊及住院就诊范围：
参加本市基本医疗保险时选择的4 家定点医院（即您的医疗保险手册中的定点医疗机构）；
基本医疗保险指定的A 类医院、专科医院和中医医院；
二、本市急诊：
患急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可在就近的基本医保指定医疗机构急诊就医或治疗；
三、外地急诊：
因公外出，在本市行政区域外突发急症不能回家治疗的，可在当地一家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构就医（为了保障您的就医质量，建议最好选择当地的市级医院），并附就诊医 院急诊证明和所在公司开具的出差证明信。
注：若上述指定医院有不正当收费行为或违反政府医疗主管机关有关规定者，东方国众有权对所发生的医疗费用拒绝报销。
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第二部分 门诊就医及开药
注：门诊开药量的规定
急诊开药量为3 天，门诊开药量为7 天，慢性病为14 天。
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第三部分 急诊及急诊就医：
一、 关于急诊的定义
是指发生下述情形的首次就医：高热；急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；急性过敏性疾病；各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；严重喘息、呼吸困难；急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；高血压危象、高血压闹病、脑血管意外；各种原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；各种有毒动物、昆虫咬伤；五官及呼吸道、食物异物；急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；两个月内婴儿疾患； 其他危、急、重病。
二、 急诊就诊和报销提示
根据医保相关规定，急诊医疗费用需要提交就诊医院开具的急诊诊断证明，请在就诊时向所在医疗机构的
急诊服务台索取。
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第四部分：住院
三、 住院治疗的主要规定
1. 住院时须交纳住院预交金或押金：
（此表中的金额仅供参考！）
参加北京基本医疗保险的员工在办理住院手续时，应向院方出具蓝本（医疗保险手册），同时缴纳预交金；当员工无法提供蓝本时，医院会要求全额缴纳住院押金。在出院时，请到医院的医疗保险管理部门办理出院手续，同时获取相关的出院证明和分割单。
．特别提醒：当参加医保的员工无法持蓝本住院时，应向院方说明理由，明确已经加入医保，并在住院期间或出院时向院方提交蓝本或必要的证明。
2. 住院时需要中途转院：
您在住院治疗时，由于病情等多方面的原因需要中途转院治疗时，须经您本人的定点医院填写. 北京市医疗保险转诊转院单. 报该医疗机构的医保管理部门审核批准。如果不幸染上传染病，转诊转院要按《传染病防治法规定》执行。
．住院治疗费用的起付线是动态的，每年市政府核定一次。该变化在东方国众网站中发布。
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第一部分 报销概述
一、 报销条件
1. 员工所在的公司为其在东方国众进行了注册登记并参加了北京市基本医疗保险，同时以团体的形式在东方国众参加了东方国众补充医疗保障；
2. 员工本人合格地通过了在指定医院的入职体检并基本完成了其相应的人事手续的办理；
3. 员工所在公司能根据合同规定的期限将每月的服务费按时地交到东方国众财务部门；
4. 员工在申请报销理赔时，必须符合《北京市基本医疗保险规定》有关规定以及本手册中所涉及的各项报销规定；
5. 员工及其所在公司与东方国众所签订的合同在有效期内；
. 如员工离职或所在企业（或代表机构）与东方国众的合同终止（或解除），在此之前发生的医疗费用，须在离职前报销完毕，超过时限不再予以报销。
二、 报销方式
1. 提供. 一站式. 服务：员工可直接到所在的业务部按报销规定填写《东方国众员工医疗保障索赔申请单》（以下简称《医疗保障索赔申请单》）并递交所需报销材料；
2. 工作地点长期在外地的员工可按上述要求将相关文件通过快递或挂号信形式，邮寄至所在业务部负责报销的工作人员处；
三、 报销凭证
1. 完整填写《医疗保障索赔申请单》；
2. 附相应的医疗费用专用收据原件；
3. 就诊医院开具的基本医疗保险专用的处方底方（处方的病因及诊断栏有详细说明）和门诊病历复印件；检查、治疗证明原件、各种检查报告和疾病诊断证明书等与赔付有关的资料；
4. 急诊费用报销须要出具医院开具的急诊证明。
四、 报销支付期限
1. 为保证员工可以方便快捷地得到报销，东方国众将全额垫付基本医疗保险负责报销部分的金额。符合报销规定的费用将通过银行转帐，自收单10 个工作日内进入员工账户中；
2. 工作地点长期在外地的员工，在接到邮寄单据后的10 个工作日内将报销金额打到其账户中；
3. 报销高峰期自收单日起15 个工作日报销完毕。
五、 申请报销期限
员工在一个公历年度内所花费的医疗费用，根据自身的时间安排，均可在次年1 月10 日前随时到所属 东方国众业务部门办理报销（建议：每笔医疗费发生后请您及时到业务部进行报销，以免积压票据过多，
一次填写多张《医疗保障索赔申请单》）。
注：离职员工需在离职前将在职期间发生的医疗费用报销完毕
六、 报销情况查询
员工可以通过东方国众员工服务网站查询个人报销情况，具体开通及查询方式请咨询010-58895918转601。
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第二部分 门急诊医疗报销
一、 日常疾病医疗报销标准
在上述. 适用范围. 内的情况下，员工因疾病或意外伤害所发生的门急诊医疗费用，在北京市基本医疗保险规定的范围内由个人支付的部分，可按您所在公司通过东方国众团体购买的补充医疗保障的报销比例随时进行理赔。
二、 所需凭证
1． 门诊：
1） 门诊医疗费用专用收据：机打收据，手写无效；要有发票号、手册号和上传字样
2） 医保专用处方、药费明细单：实名制报销，基本信息不允许涂改
3） 结果报告单
4） 治疗明细单：机打有效，手写明细单需加盖医院收费处公章
5） 疾病诊断证明书、病历复印件等
2． 急诊：
1） 所需单据同门诊
2） 收据加盖急诊章
3） 急诊诊断证明
三、报销注意事项
1. 员工须持贴有. 条形码. 的《北京市医疗保险手册》就医才能获取医保处方及收据等单据，否则北京市基本医疗保险和东方国众补充医疗保障都不能予以报销；
2. 处方配药：就诊医院处方只能在该医院药房或到本市医疗保险定点药房配取， 无外配处方（即没有医院加盖外购章或门诊办公室章的专用处方的处方）或自行购药，一律不予报销；
3. 药量限制：与《北京市基本医疗规定》所涉及的标准一致，即急性病开具3 日药量，门诊7日药量，变性病开具14 日药量。超过该规定的药量东方国众可拒绝报销超出部分费用；
4. 同日同种疾病只允许开具一张处方。
5. 报销医疗费用所提供的收据、医保处方、明细单、化验单、诊断证明、病历等单据的基本信息（姓名、年龄、性别、单位），均不允许涂改，但凡有涂改现象，单据一律不予报销，不予退回。
重要单据请您在报销之前复印留存。
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第三部分 住院医疗报销
一、报销标准
由于《东方国众员工医疗综合保障》的给付条件是以参加北京市基本医疗保险为前提的，因此按照北京市相关社会保险的规定，应由统筹基金和大额医疗费用互助资金承担的费用，在员工出院结算时由医院扣除基本医疗保险承担的部分（由医院提供明细并直接向医保中心结算）；应由个人账户中支付的部分现由东方国众按照公司选定的 . 补充医疗保障. 标准予以报销；
二、 所需凭证
住院医疗费用专用收据、社会医疗保险机构出具的分割单、住院医疗收费项目明细单、出院诊断证明。
三、出院带药
允许与入院诊断有关且不超过7 日用量的带药，超出该范围的东方国众有权拒绝赔付。
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第四部分 子女医疗费报销
一、就诊范围
符合报销规定之员工子女须在北京市二级以上（含）的公立医院或儿童医院就诊。
．外地户口子女：
外地户口子女的报销范围仅限其子女户口所在地区县级以上（含）的公立医院或儿童医院（须提供其子女户口本复印件）。 原则上，员工子女就医的范围采用. 一年一地就医. 的原则，即一年内只能在员工户口所在地或者子女户口所在地一地就医，如确因员工调动等原因须变更的，员工须提出书面申请，每年变更一次。
二、报销范围
符合国家计划生育政策的18 周岁以下年龄的独生子女（含双胞胎）因疾病或意外伤害进行门急诊及住院治疗所支出的药费(可报销《基本医疗（工伤）保险》内用药以及儿童专用药 )、化验费、检查费、手术费、输血费。
三、报销标准
以上五项费用均按50%的比例予以报销。
四、所需凭证
《医疗保障索赔申请单》；医疗费专用收据原件；就诊医院开具的处方；各类医疗化验、检查报告单；
治疗明细单；疾病诊断证明书；病历复印件等。
如果持分割单报销，则需要以上单据清晰的复印件。
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第五部分 东方国众女工生育保障
一、就诊范围
本人选择的蓝本4 家医院、A 类医院、医保定点专科医院、医保定点中医医院
二、报销标准
每一公历保险年度内，每一女员工的费用以不超过8000 元为限，报销比例100%。
三、所需凭证
各类医疗单据原件
蓝本、结婚证、生育证、婴儿出生证明、出院诊断证明的复印件
四、围产、生育及生育津贴的报销与领取
参加北京市生育保险，且享受补充医疗保障的员工：
1） 围产费用及生育津贴：
¨ 围产费用在自然年度内可随时到业务部报销，也可一次性报销；
¨ 员工申请生育津贴于分娩后60天内直接到医保中心办理
2） 引、流产费用及生育津贴
¨ 引、流产费用在自然年度内可随时到业务部报销。
¨ 员工申请生育津贴需持生育证原件和产假证明直接到业务部办理
只参加北京市生育保险，但不享受补充医疗保障的员工：
1） 围产、生育、生育津贴均于分娩后60 天内持所需单据，直接送交医保中心办理；
2） 引、流产费用和生育津贴均应在自然年度内到业务部办理。
只享受补充医疗保障，但未参加北京市生育保险的员工：
1） 只负责报销围产、生育费用和引、流产费用，不负责办理和支付生育津贴。
五、报销时限
起止日：3 月1 日至次年1 月10 日前；
理赔日：10 个工作日，报销高峰期15 个工作日
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第六部分 东方国众计划生育保障
一、 就诊范围；
员工选定的4 家定点医院，医保定点专科医院，医保定点中医医院，A 类医院；
二、 报销标准
计划生育手术（人工流产或由于终止妊娠手术）费用100%报销；
三、 所需凭证
医疗单据原件
蓝本、结婚证、计划生育诊断证明复印件
四、 报销时限
3 月1 日. 次年1 月10 日前，随时报销
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第七部分 自费及免除责任
个人负担的药品种类：
根据《北京市基本医疗保险规定》的相关规定，下列药品应由员工本人自负或部分自负：
．主要起营养滋补作用的药品。
．部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。
．采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂。
．各类药品中的果味制剂，口服泡腾剂。
．血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。
．使用中药饮片所发生的费用，除基本医疗保险基金不予支付的部分饮片之外，均按基本医疗保险的规定支付。
．各医院制剂经过市劳动保障局评审进入医院制剂目录的，规定应由个人部分负担的费用，先由参保人按比例自付。
．规定限量使用的药品按规定的使用限量支付，其余均按基本医疗保险的规定支付。
因下列情形之一造成被员工支出的医疗费用，将不属于医疗报销的范围：
．异型包装的药品、执行议价价格的药品。
．挂号费和不符合社保医疗相关规定的诊疗费。
．护理费、陪住费、出诊费、伙食费、特别营养费、催乳用药费、保温箱费、卫生费、文娱费、赔偿费、记帐单费、病历费、医疗手册费、担架费、押瓶费、中医煎药费（包括药引子费）、取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等。
．各种检查治疗加急费，点名手术费、加台费、优质优价费（含特护病房费）、特护护工费等。
．急救车费、会诊费、交通费等。
．各种健康咨询费、体检费、预防接种、 优生优育不孕不育相关的检查治疗等的费用。
．各种非治疗性行为的费用如：气泡浴、微量元素检查、骨质疏松治疗仪、打鼾手术费、植发、脱毛、各种鉴定费、验伤费、尸体冷藏费等。
．各种整容、矫形、生理缺陷、先天性疾病、健美的相关费用如：治疗雀斑、痤疮、黑斑、痦痣、割治单眼皮、面膜、O 型、X 型腿矫形、腋臭、近视、斜视、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器及各种矫形器具等。
．各种磁疗用品费，如：磁疗裤、磁疗背心、磁疗鞋、降压表等。
．各种保健、按摩的检查治疗器械如：止痛表、氧气发生器等。
．疗养、康复、休养期间发生的非医疗费用。
．各种生活性材料费用。
．减肥、戒烟、食疗的费用。
．CT、核磁共振、心血管造影X 线机、单光子发射电子计算机扫描装置、超声诊断设备（含彩色多普勒仪）、医用直线加速器等由基本医保规定的个人负担的部分；500 元以上的贵重材料费个人负担部分的50%
．在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗；
．不在社保医疗统筹范围内的牙科疾病如：镶牙、洗牙、种牙等的费用。
．已有残疾的康复。
．在非社保指定医院治疗；
．在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；
．非被保险员工本人的治疗费用。
．员工故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；；
．员工殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；；
．员工酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
．员工因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；
．员工未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
．员工从事潜水、跳伞、滑雪 、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
．战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；
．核爆炸、核辐射或核污染；
．本市基本医疗保险及国家规定的自费项目和药品等所有不符合社保医疗有关规定的费用支出。
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第五章 东方国众其它健康类福利介绍
一、住院补贴
1.住院补贴是什么？
. 住院补贴. 系东方国众健康管理与医疗保障系列福利之一，可供员工所在公司(或代表处)为员工选择。凡年龄在18-60 周岁之间的员工，初次选择本福利并连续缴费满30 天之后，可享受东方国众提供. 住院补贴. 保障：
在员工患病或受到意外伤害的时候，如经医院诊断必须住院治疗，员工将会享受到由东方国众提供给员工的，最高给付天数长达180 天(每年)的住院补贴，金额为100 元／天（A 档）或200 元/天（B 档）。
2.住院天数如何计算？
如员工因意外伤害而住院治疗，东方国众将从员工每一次住院的第一天开始按住院天数给付住院补贴(即住院补贴天数=因意外伤害实际住院天数)；
如员工因患病而住院治疗，东方国众将从员工每一次住院的第四天开始按住院天数给付住院补贴(即住院补贴天数=因疾病实际住院天数-3 天)。
3. 住院补贴. 在就医及申请方面有哪些要求？
．就医：
北京市二级以上(含)公立医院或区、县级以上(含)公立医院（须为北京市社医保定点医院）；
异地出险以当地区、县级以上（含）公立医院为准（须为当地社医保定点医院）；
．申请：
员工于出院后三十天内填写给付申请单(请员工向所属业务部索取)并提供所需证明材料及单据(详见下文)，直接交至所属业务部财务专员处；
．单据：
如员工因患病而住院治疗，请提供院方出具的出院证明的复印件；员工身份证的复印件；院方出具的疾病诊断证明书的复印件。如员工因意外伤害而住院治疗，还需要提供与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明资料的复印件；
．给付：
如果员工提供的资料齐全，且确定是属于给付范畴的，东方国众将在收到申请材料后的10 个工作日内进行给付(打入员工的东方国众账户)；对于资料缺失的情况，东方国众将通知员工补充材料，对于不属于给付范畴的情况，东方国众将发出免付通知书；
哪些情况不属于给付范畴？
如因下列情况之一造成住院，将不属于东方国众住院补贴给付范畴：
i. 既往症、先天性畸形、变形和染色体异常等遗传性疾病；
ii. 不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及以上原因引起的并发症；
iii.艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神疾患；
iv. 疗养、矫形、视力矫正术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术；
v. 从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
vi. 故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、酗酒及服用、吸食或注射毒品；
vii.酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
viii. 因战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染所致的疾病；
ix. 初次选择本项福利后30 天内所患疾病。
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二、大病救助金
1. 大病救助金. 是什么？
大病救助金. 系东方国众健康管理与医疗保障系列福利之一，可供员工所在公司（或代表处）为员工选择。凡年龄在18-60 周岁之间的员工，初次选择本福利并连续缴费满60 天之后，可享受东方国众提供的. 大病救助金. 保障：如果员工一旦身患本项福利所含二十种重大疾病之任意一种，经医院确诊后，员工将会享受到由东方国众提供的，救助金额为50000 元（A 档）或100000 元（B 档）的大病救助金，同时重疾保障责任终止。
2. 重大疾病包括那些种类？
心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症）、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术、良性脑肿瘤、心脏瓣膜置换术、多发性硬化、失明、阿尔兹海默氏症、帕金森氏病、急性脊髓灰质炎、严重头部创伤、再生障碍性贫血、肝病末期。
3.大病救助金. 在就医及申请方面有哪些要求？
．就医：
北京市二级以上（含）公立医院或区、县级以上（含）公立医院。异地出险以当地区、县级以上（含）公立医院为准；
．申请：
员工于治疗结束后三十天内填写给付申请单（请员工向所属业务部索取）并提供所需证明材料及单据（详见下文），直接交至所属业务部财务专员处；
．单据：
如员工因患病而入院治疗，需提供院方出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书的复印件；员工身份证与工作证的复印件。如员工因意外伤害而入院治疗，还需提供与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明资料的复印件；
．给付：
如果员工提供的资料齐全，且确定是属于给付范畴的，东方国众将在收到申请材料后的15 个工作日内进行给付（打入员工的东方国众账户）；对于资料缺失的情况，东方国众将通知员工补充材料，对于不属于给付范畴的情况，东方国众将发出免付通知书。
4. 哪些情况不属于给付范畴？
如因下列情况之一造成身患重大疾病，将不属于东方国众大病救助金给付范畴：
i. 蓄意的隐瞒、欺诈行为；
ii. 选择本项福利之前已患该种. 重大疾病.；
iii. 殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
iv. 未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
v. 患性病、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）期间；
vi. 核爆炸、核辐射或核污染；
vii. 先天性或遗传性疾病；
viii. 初次选择本项福利后60 天内所患疾病。
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三、重疾安康保障
1.重疾安康保障是什么？
重疾安康保障系东方国众健康管理与医疗保障系列福利之一，可供员工所在公司（或代表处）为员工选择。凡年龄在18-60 周岁之间的员工，初次选择本福利并连续缴费满60 天之后，可以享受东方国众提供重疾安康保障.：经医院确诊初次罹患本细则所附之任一种重大疾病的员工（年龄在18-60 周岁之间）， 即可在合同期内享受由东方国众提供的重疾安康保障.，最高累计保障金额为人民币25 万元， 保障内容包括:
1） 重疾安康保障金：社保报销范围外的自费药等90%报销，封顶人民币10 万元；
2） 重疾安康住院治疗及出院康复保障金：
员工住院治疗期间，员工可享受人民币200 元/天床位补助，累计保障期限为180 天；
员工出院后可领取人民币100 元/天的康复补助，累计保障期限45 天；
员工住院治疗及出院康复期间，可获得人民币1000 元/月看护津贴，累计保障期限1 年；
特别保障：员工因输血感染艾滋病病毒，东方国众将一次性给予员工人民币2 万元的慰问金（员工不再享受其他保障）。
3） 重疾安康身故保障金：员工由于二十种重大疾病不幸身故，员工受益人可获得人民币10 万元家属抚慰金
附：20 种重大疾病如下：
1. 癌症 2. 急性心肌梗死 3. 中风 4. 冠状动脉搭桥手术 5. 慢性肾功能衰竭（ 尿毒症） 6. 重要器官移植手术 7. 瘫痪 8. 失明 9. 心脏瓣膜置换术 10. 主动脉手术 11. 再生障碍性贫血 12. 良性脑瘤 13. 昏迷 14. 失聪（丧失听力） 15. 脑炎
16. 严重头部创伤 17. 丧失言语能力 18. 大面积烧伤 19. 细菌性脑膜炎 20. 原发性肺动脉高压 21. 重疾安康保障. 申请流程及注意事项
如被保障员工因罹患上述二十种重大疾病，需提供以下相关证明及资料向被保障员工所属的 东方国众业务部提出申请并填写理赔申请书，经东方国众医保中心审定后进行相关费用的支付。
具体说明如下：
.. 重疾安康保障金. 申请所需证明及资料：
i. 被保障员工姓名、东方国众工作证；
ii. 提供被保障员工户口本或身份证明的复印件；
iii. 提供由社保认可的医疗机构出具的附有组织学检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
iv. 提供就医门诊费用收据（社医保分割单）、处方及检查治疗明细复印件
．重疾安康住院治疗保障金. 所需证明及资料：
i. 提供被保障员工姓名、东方国众工作证；
ii. 提供被保障员工身份证明的复印件；
iii. 社保认可的医疗机构出具的附有组织学检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
iv. 东方国众认可的医疗机构出具的诊断证明书（包括：完整的病历、住院证明、出院小结及相关的检查检验报告）；
v. 提供被保障员工住院费用收据（社医保分割单）、清单、明细单及出院诊断证明书复印件
．重疾安康保障身故保障金. 所需证明及资料（由被保障员工的身故保障金受益人作为申请人填写保障金给付申请书）：
i. 被保障员工的姓名、东方国众工作证；
ii. 被保障员工户口本或身份证明的复印件；
iii. 公安部门或社保认可的医疗机构出具的被保障员工的死亡证明书；
iv. 如被保障员工为宣告死亡，受益人需提供法院出具的宣告死亡证明文件；
v. 被保障员工户籍注销证明；
vi. 受益人所能提供的与确认保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
上述保障金申请过程中需提交的其他申请材料：
i. 如为代理人申领，应提交授权委托书及代理人身份证明；
ii. 若有多名受益人，应指定委托代理人并签署委托书， 同时提供受益人的联系电话及保障金分割协议，必要时还需提供相关公证证明，受益人还需提供工商银行活期存折的账号，填写理赔申请书。
3. 哪些情况不属于给付范畴？
因下列情形之一，导致被保障员工初次患本细则所附之任一种重大疾病或因此身故的，不属于 东方国众重疾安康保障给付范畴：
．重疾安康保障金. 免付范畴
i. 投保人、受益人对被保障员工的故意杀害、伤害；
ii. 被保障员工故意犯罪或拒捕；
iii. 被保障员工殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；
iv. 被保障员工受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；
v. 被保障员工酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
vi. 被保障员工患有先天性、遗传性疾病；
vii. 被保障员工患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性） 期间患有本细则约定的重大疾病的；
viii. 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱或恐怖活动（以上行为以政府宣告或认定为准）；
ix. 核爆炸、核辐射或核污染；
x. 被保障员工为血友病患者；
xi. 初次选择本项福利后60 天内所患疾病。
．重疾安康身故保障. 免付范畴
i. 被保障员工不论在神智清醒与否的状况下自杀或自伤；
ii. 投保人、受益人对被保障员工的故意杀害、伤害；
iii. 被保障员工因自身的犯罪行为或因拒捕而导致的；
iv. 战争、军事行动、暴乱、叛乱、恐怖主义袭击（以上行为以政府宣告或认定为准）；
v. 被保障员工非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体， 酗酒或斗殴；
vi. 被保障员工酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
vii. 被保障员工怀孕、流产、节育、分娩或由此所导致的任何并发症；
viii. 被保障员工因药物过敏、食物中毒、医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
ix. 被保障员工因精神错乱或失常而导致的；
x. 原子能或核能装置所造成的爆炸、灼热或辐射；
xi. 被保障员工患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒(HIV)（以上病症的定义，应按世界卫生组织所订的定义为准。若被保障员工的血液样本中发现上述病毒或抗体，则认定已感 染该病毒） 期间发生身故；
xii. 初次选择本项福利后60 天内所患疾病。
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四、员工配偶综合保障：
．享受条件: 所在公司为员工购买此项保障且员工配偶未参加基本医疗保障。
．就诊范围： 可以在北京市基本医疗保险指定范围内的医院就诊。
．享受内容： 门急诊和住院治疗（不包含计划生育及生育责任），报销比例为50％，封顶1万元/年。
附赠10万元人身意外保障；
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五、年度健康体检
购买此项福利并连续缴费满一年的员工，可享受在每个公历年度的指定时间、指定医院或体检机构进行不同档次的健康体检。
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六、健康管理助医卡
1 什么是东方国众健康管理助医卡. ？
东方国众健康管理助医卡. 是东方国众员工和其指定的受益人亲属通过拨打东方国众客户服务热线010-58895918转601提前方便地预约北京地区21 家甲三医疗机构、2000 多位专家的预约挂号卡。
2．东方国众健康管理助医卡. 特点是什么？
．东方国众健康管理中心与京城专业的健康管理公司合作推出
．24 小时客户服务热线人工预约就医服务
．不仅是购卡员工本人使用，还包括员工的配偶、子女、父母和员工的配偶父母，一人购卡， 全家享用
．购卡年度内4 次预约专家就医服务
．承诺《手册》内指定时间或指定专家的预约就医服务
．非《手册》内的专家和指定时间，尽量提供协调帮助服务
．配合该项服务，东方国众还专门成立健康管理中心，北京中医医院的医疗专家还在东方国众现场提供免挂号费的医疗服务
3． 用 东方国众健康管理助医卡如何预约和看病？
员工及其家属按照《东方国众健康管理助医卡的使用手册》所规定的使用方法，
通过东方国众客户服务热线提前72 小时或48 小时预约专家成功后，在就医的当天上午8：00-9：00 或下午1：00-2：00 之间，到医院指定挂号窗口缴纳医院挂号费，凭 东方国众员工助医卡和身份证领取挂号条看病就诊。
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第六章 东方国众人身意外伤害保障
全球人身意外伤害及死亡保障最高补偿额度20万
中国大陆疾病死亡保障最高补偿额度10万
特别声明
1. 员工本人提供的一切资料，均完全属实，如有虚假不实、或隐瞒情况，东方国众有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任。
2. 员工本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向东方国众提供有本人此次疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料。
3. 为了尽快处理理赔案，员工本人有义务配合东方国众工作，并按照东方国众的要求提供与理赔有关的证明材料及文件。
4. 本办法中的未尽事宜，以政府发布的相关规定为准。如有政策变化，将在东方国众网站公告。有关资料，
请随时查阅东方国众网站及北京劳动和社会保障局网站。
www.bjldbzj.gov.cn
5. 为避免员工划账失误或延迟，请员工仔细填写并核对您所填写的账号。
6. 本手册内容的最终解释权属于东方国众人力资源管理服务(北京)有限公司。
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